【摘要】  目的 探讨左半结肠癌伴梗阻Ⅰ期切除吻合手术的可行性及安全性。方法 65例左半结肠癌伴梗阻患者，其中57例进行了选择性的术中结肠减压及灌洗，Ⅰ期肿瘤切除肠吻合；8例患者因一般情况不佳，行横结肠造瘘Ⅱ期手术。观察术后疗效。 结果 术后并发症发生率24.6%（14例），Ⅰ期吻合手术成功率89.5%（51例）。 结论 左半结肠癌并梗阻术中结肠减压灌洗、肿瘤切除Ⅰ期吻合手术是安全的、有效的手术处理方式。

【关键词】  结肠癌 肠梗阻 外科治疗 Ⅰ期切除吻合

    结直肠癌在我国发病率居恶性肿瘤的3～5位。结肠癌伴梗阻一直以来是临床处理的一个难点。对梗阻性右半结肠癌，行Ⅰ期切除吻合术已形成业内共识。对梗阻性左半结肠及直肠癌的Ⅰ期切除吻合手术，目前尚有一些争论，由于经验的不断积累，手术技巧的提高，尤其是术中结肠减压及结肠灌洗ICI（intraoperative colonic irrigation）的应用，在围手术期加强支持治疗及良好的护理，使手术变得比较安全，多倾向于Ⅰ期手术［１～５］。本院2003至2006年收治左半结肠癌伴梗阻65例，其中57例行Ⅰ期吻合，效果良好，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组65例患者中男39例，女26例；年龄33-71（平均58.4）岁。出现梗阻症状至就诊时间4h～15d。全组临床症状均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现。全组术前均行立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。术前均有腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查，发现左半结肠占位。术后病理均证实为结肠癌。其中57例行结肠减压灌洗后Ⅰ期吻合，8例患者因一般情况不佳，行横结肠造瘘Ⅱ期手术。

　　1.2  治疗方法

　　本组患者术前先予禁食补液、持续胃肠减压、部分应用口服肠道灭菌药物和缓泻剂。术中视梗阻以上肠段积液情况决定行结肠减压或灌洗。操作如下：游离结肠，松解梗阻近端肠管；在拟切除肠管部分插入直径2cm、长约1.5m的塑料螺纹管，进入近端肠管约5cm左右，以纱带扎牢在结肠上，灌洗管另一端连接至空塑料袋，将近端肠钳松开后粪便可经管流入袋中；若进一步行灌洗，用大号静脉留置针经回肠末端刺入肠腔，并拔出针芯留下塑料外套管，接输液器，用大量40℃左右温生理盐水灌洗肠腔，直至肠管内无粪渣积存；最后以甲硝唑200ml以及庆大霉素32万U灌洗；移除灌洗管，留置针眼处8字缝合；修剪断肠壁，肿瘤移除，远端肠管注意血供，无张力吻合，术后常规行肛管减压。

2  结果

    施行Ⅰ期吻合的57例患者中51例（89.5%）痊愈出院，6例死亡。术后出现并发症14例（24.6%），其中切口感染9例；腹腔感染和腹腔脓肿6例(4例经再次手术引流后痊愈，2例死亡)；发生肠瘘5例(3例死亡)，1例死于重度肺部感染。

　　3  讨论

    结肠癌伴梗阻由于梗阻结肠内细菌过度生长，手术污染率高，结肠血循环差，吻合口粪便负载及梗阻情况下手术操作困难，很易造成腹腔感染和吻合口瘘。左半结肠及直肠的急诊Ⅰ期切除吻合术至今仍是一个有潜在危险的手术。作者认为除了在术中作充分的肠道减压及灌洗外，良好的吻合技术、注意保留吻合两端的肠壁血供和充分肠腔内减压亦很重要。因术中灌洗液容易污染切口，切口感染也是这类术式的常见并发症，本组切口感染9例（15.8%）,作者认为减少切口感染率关键在于灌洗操作的熟练，以及设备的简化，其次要充分冲洗切口及消灭切口皮下残腔。由于术中灌洗操作费时，易污染切口，原则上肠道准备较好的患者，尽可能避免灌洗；对于肠道准备较差的完全或不完全梗阻患者优先考虑肠腔减压，如必须使用灌洗设备时，应使用较多温盐水，充分冲洗，并保护好正常组织。对于不能Ⅰ期吻合的部分病例，尽可能施行肿瘤切除远近端结肠吻合，并横结肠预防性造瘘，理由是Ⅱ期行横结肠回纳主要在上腹部操作，较下腹部行结肠吻合粘连程度轻，易操作。如患者的一般情况可耐受较长时间的手术,肠管血供好,吻合口无张力,肠腔粪便得到充分的灌洗,且术者有一定的技术和经验保证,应首选Ⅰ期切除吻合术。为了保证Ⅰ期切除、吻合手术的安全性,首先必须重视术前积极的支持治疗,包括胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调及应用抗生素等预防感染措施。出于安全性考虑,对于梗阻严重,肠管高度扩张,肠壁高度水肿或年老体弱,并存病多的患者,分期手术仍是适合的手术方式。